介護保険申請書一覧
介護認定関係
- 要介護・要支援認定申請書(ワード形式：21KB)
- 要介護・要支援認定申請書(PDF形式：136KB)
- 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(ワード形式：17KB)
- 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF形式：117KB)
介護保険資格取得・異動・喪失
- 資格取得・異動・喪失届(エクセル形式：26KB)
- 資格取得・異動・喪失届(PDF形式：133KB)
介護保険被保険者証関係
- 被保険者証交付申請書（第2号被保険者用）(ワード形式：37KB)
- 被保険者証等再交付申請書(ワード形式：40KB)
住所地特例適用・変更・終了
- 住所地特例適用・変更・終了届(ワード形式：45KB)
介護保険施設入所・退所
- 入所・退所連絡票(ワード形式：43KB)
サービス計画関係
- サービス計画作成依頼・変更届出書(ワード形式：53KB)
- サービス計画作成依頼・変更届出書（小規模多機能）(ワード形式：55KB)
- サービスの種類指定変更申請書(ワード形式：42KB)
介護保険適用除外
- 適用除外者終了届(ワード形式：42KB)
介護保険負担割合証
- 介護保険負担割合証更新分 送付先変更依頼書（令和6年度分）(エクセル形式：13KB)
負担限度額認定申請書（食費・居住費）
- 介護保険負担限度額認定申請書(エクセル形式：30KB)
- 介護保険負担限度額認定申請書(PDF形式：135KB)
- 同意書(エクセル形式：13KB)
高額介護サービス費関係
- 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(ワード形式：16KB)
- 高額介護サービス費記入例(エクセル形式：26KB)
- 受領委任払承認申請書(エクセル形式：18KB)
- 受領委任払承認内容変更届出書(エクセル形式：18KB)
- 代理受領・相続人申立書(エクセル形式：136KB)
福祉用具購入費
- 福祉用具購入費支給申請書(ワード形式：15KB)
- 福祉用具購入費支給申請書(PDF形式：95KB)
- 受領委任払同意書(エクセル形式：34KB)
- 排泄予測支援機器確認調書(エクセル形式：12KB)
- 排泄予測支援機器確認調書(PDF形式：53KB)
住宅改修費
- 住宅改修費支給申請書(ワード形式：17KB)
- 住宅改修承諾書(ワード形式：27KB)
- 住宅改修承諾書（所有者死亡用）(ワード形式：27KB)
- 受領委任払同意書(エクセル形式：34KB)
- 住宅改修見積書(エクセル形式：14KB)
- 住宅改修が必要な理由書(エクセル形式：68KB)
- 住宅改修完了届(ワード形式：46KB)
- 見積額が変更になった理由書(ワード形式：15KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請書・医師の意見書(ワード形式：85KB)
- 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取扱いについて(ワード形式：28KB)
- フロー図(ワード形式：36KB)
介護給付費等過誤申立
「介護給付費明細書（レセプト）」の訂正前と訂正後の写しをそれぞれ添付してください。
「正」「誤」等の記入や訂正部分を蛍光マーカーなどで表示し、訂正箇所がわかるようにしてください。
「正」「誤」等の記入や訂正部分を蛍光マーカーなどで表示し、訂正箇所がわかるようにしてください。
- 介護給付費過誤申立書(エクセル形式：29KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(エクセル形式：29KB)
- 介護給付費過誤コード表(PDF形式：135KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤コード表(PDF形式：61KB)
給付制限・減額関係
- 介護保険支払方法変更(償還払い化)終了申請書(ワード形式：13KB)
- 介護保険給付の支払一時差止等措置終了依頼書(ワード形式：43KB)
- 介護保険給付額減額措置解除申請書(ワード形式：34KB)
その他
- 介護保険第三者の行為による届出書(ワード形式：39KB)
- 介護保険料減免・徴収猶予申請書(ワード形式：35KB)
- 介護保険料申告書(ワード形式：42KB)
- 広域外利用事前協議申請書(ワード形式：36KB)