基準該当事業所
基準該当事業所の登録申請等について
基準該当事業所の新規登録、変更、廃止・休止・再開をする際には、後志広域連合に申請書の提出が必要となります。下記の様式をご利用ください。
書類の提出については郵送にてお願いします。
書類の提出については郵送にてお願いします。
新規登録申請
新規申請の場合、概ね登録予定日の2か月前までに登録申請書類を提出してください。提出後、申請書類の内容確認・審査を行い、人員基準等を満たしていることを確認した上で登録の手続きを行います。
登録申請書
- 登録申請書(別紙様式第十号(一))(エクセル形式:39KB)
付表及び添付書類・チェックリスト
添付書類に変更がありますので必ず確認してください。
- (付表1)基準該当訪問介護(形式:45KB)
- (付表2)基準該当訪問入浴介護(形式:39KB)
- (付表6)基準該当通所介護(形式:62KB)
- (付表8)基準該当短期入所生活介護(単独型)(形式:47KB)
- (付表9)基準該当短期入所生活介護(空床利用・特養併設型)(形式:51KB)
- (付表10)基準該当短期入所生活介護(特養以外併設型)(形式:53KB)
- (付表11)基準該当居宅介護支援事業(形式:36KB)
- (付表12)基準該当介護予防支援事業(形式:35KB)
- (付表13)基準該当福祉用具貸与(形式:35KB)
標準様式
- 1-3_標準様式1_01_勤務表_訪問介護(エクセル形式:106KB)
- 1-3_標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護(エクセル形式:84KB)
- 1-3_標準様式1_04_勤務表_通所介護(エクセル形式:304KB)
- 1-3_標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売(エクセル形式:102KB)
- 1-3_標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護(エクセル形式:319KB)
- 1-3_標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護(エクセル形式:319KB)
- 1-3_標準様式1_11_勤務表_汎用(エクセル形式:135KB)
- 2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援(エクセル形式:102KB)
- 2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用(エクセル形式:134KB)
- 1-3_標準様式3_平面図(エクセル形式:12KB)
- 1-3_標準様式4_設備・備品等一覧表(エクセル形式:14KB)
- 1-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル形式:11KB)
- 1-3_標準様式6_誓約書_s(エクセル形式:28KB)
- 1-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル形式:10KB)
変更届
変更日より10日以内に届出を行ってください。
期日を過ぎての提出の場合は、遅延理由書(任意様式)の提出が必要となります。
期日を過ぎての提出の場合は、遅延理由書(任意様式)の提出が必要となります。
- 変更届出書(別紙様式第十号(二))(エクセル形式:24KB)
再開届
再開届は再開予定日までに届出を行う必要があります。
- 再開届出書(別紙様式第十号(三))(エクセル形式:21KB)
廃止・休止届
廃止届・休止届については予定日の1ヶ月前までに届出を行う必要があります。
- 廃止・休止届出書(別紙様式第十号(四))(エクセル形式:24KB)
加算の届出
加算の届出と算定開始月については下記のとおりとなっています。
書類の提出については郵送にてお願いします。
書類の提出については郵送にてお願いします。
・基準該当訪問介護 ・基準該当(介護予防)訪問入浴介護 ・基準該当通所介護 ・基準該当(介護予防)福祉用具貸与 | ・毎月15日以前に届出→翌月から算定可 ・毎月16日以後に届出→翌々月から算定可 |
・基準該当(介護予防)短期入所生活介護 | ・届出が受理された日の翌月から算定可 ・届出が受理された日が月の初日の場合は当該月から算定可 |
- (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル形式:27KB)
- (別紙1-1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表<基準該当サービス事業所用>(エクセル形式:227KB)
- (別紙1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表<介護予防><基準該当サービス事業所用>(エクセル形式:130KB)
その他申請書
- 様式第4号(代理受領申出書)(ワード形式:10KB)
このページの情報に関するお問い合わせ先
後志広域連合 介護保険課TEL:0136-55-8013
後志広域連合 介護保険課TEL:0136-55-8013